Cuestionario Nutricional Completo Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre *NombreApellidosCorreo electrónico *Número de telefono móvil *PesoAlturaCircunferencia Cintura (cm)Los datos de circunferencia de la cintura se recogen con un cinta metrica (tipo sastre) a la altura del ombligoCircunferencia Cadera (cm) Los datos de circunferencia de la cintura se recogen con un cinta metrica (tipo sastre) a la altura de la parte mas prominente del gluteo y de la linea del trocanter.Motivo de la consulta nutricional.¿Ha hecho dieta anteriormente? ¿Tipo?Peso total y masa grasa que quieres conseguir.Antecedentes FamiliaresAntecedentes patológicos familiares (diabetis, cancer, tensión arterial alta, infarto, ictus, etc...)Antecedentes patológicos propios (diabetis, cancer, tensión arterial alta, infarto, ictus, etc...)¿Tomas algún fármacos? ¿Cúales?Resume en algunas lineas su estilo de vida (horario laboral i de ocio, ejercicio físico)Por favor, especifique hora y lugar donde realiza cada comida¿Pica entre horas? Si es así, ¿Qué suele tomar?¿Cuántos minutos aprox. tarda en comer/cenar?¿Tiende a comer compulsivamente en situaciones de estrés, disgusto o ansiedad?¿Qué alimentos le gusta más comer? Especifique preferencias¿Qué alimentos le gusta menos comer (aversiones)? Especificar¿Con que frecuencia come en restaurantes o fuera de casa? Veces por semana¿Cuantas veces a la semana suele realizar actividad física?0-11-22-33-44-55-6nunca ¿Hay una actividad física o deporte que te gusta mucho? ¿Se si cúal?¿Cúal es la duración de cada sesión de ejercicio?20 minutos20-40 minutos40-60 minutosmás de una horaEnviar
